Fragebogen 1) Geschlecht? weiblich männlich 2) Geburtsdatum (Verwenden Sie bitte folgendes Format: dd mm jjjj) Tag : Monat : Jahr : 3) Haben Sie innerhalb des letzten Jahres regelmäßig geraucht? ja nein 4) Waren Sie in den letzten zwei Monaten in stationärer Behandlung im Krankenhaus? ja nein 5) Werden oder wurden Sie wegen einer bösartigen Tumorerkrankung (Krebs) behandelt? ja nein 6) Mussten Sie sich jemals einer Chemo- oder Bestrahlungstherapie unterziehen? ja nein 7) Leiden Sie unter einer Dialysepflichtigkeit bei chronischer Niereninsuffizienz (Notwendigkeit der Blutwäsche als Nierenersatztherapie)? ja nein 8) Liegt bei Ihnen eine chronische Infektionskrankheit mit HIV, Hepatitis B, C, Tuberkulose oder Malaria vor? ja nein 9) Haben Sie in den letzten zwei Monaten regelmäßig verschreibungspflichtige Medikamente (Tabletten, Pflaster, Spritzen) eingenommen? ja gegen Blutdruck, Blutfette, Cholesterin, Gicht, Wassereinlagerungen gegen Allergien Cortison-haltig nicht Cortison-haltig Blutverdünner prophylaktisch (z. B. ASS 100 o.ä.) stattgehabter Herzinfarkt, bekannte coronare Herzerkrankung (KHK), Gefäßverkalkung, stattgehabte Lungenembolie oder ähnliches gegen Diabetes (Zucker) gegen Herzrhythmusstörungen Asthma oder andere chronische Lungenerkrankungen gegen Depressionen gegen Rheuma oder andere chronische Schmerzen Hormone Schilddrüsenhormone andere Hormone andere verschreibungspflichtige Medikamente nein 10) Haben Sie jemals Anabolika eingenommen? ja nein 11) Wurden Sie schon einmal an Prostata, Hoden, Nebenhoden, Samenleiter (Sterilisation, Refertilisation), Hinanhangsdrüse (Hypophyse) operiert? ja nein 12) Sind oder waren Sie in Behandlung wegen eines unerfüllten Kinderwunsches oder wurde bei Ihnen schon mal eine Einschränkung der Fruchtbarkeit festgestellt? ja nein 13) Haben Sie eine angeborene Fehlbildung an den Geschlechtsorganen bzw. wurden Sie deshalb mal behandelt (Operation oder Medikamente), z. B. Hodenhochstand, Hypospadie, Fehlanlage von Samenleiter, Nebenhoden, Harnröhre, Penis? ja nein 14) Ist bei Ihnen eine Auffälligkeit der Gene bekannt (z. B. Chromosomenveränderungen)? ja nein 15) Haben Sie in den letzten 12 Monaten schon als Proband an einer Studie teilgenommen? ja mit Medikamenteneinnahme ohne Medikamenteneinnahme nein 16) Haben oder nehmen Sie regelmäßig Drogen (auch Marihuana, Haschisch, Gras)? ja nein 17) Glauben Sie, dass es Ihnen möglich ist, eine Samenprobe abzugeben? ja nein
